Prise en charge d'une hospitalisation par l'Assurance maladie
Direction de l'information légale et administrative
Social - Santé
L’Assurance maladie (Sécurité sociale) vous rembourse une partie des frais d'hospitalisation sous certaines conditions. Il existe plusieurs dispositifs pour la prise en charge des frais restant à votre charge.
Direction de l'information légale et administrative
Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
modified 2022-01-11
Fiche pratique
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F200
http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do?idSectionTA=LEGISCTA000006172906&cidTexte=LEGITEXT000006073189, https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000017842416, https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006074069/LEGISCTA000006157607/, https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006073189/LEGISCTA000006156280/, https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006073189/LEGISCTA000006156083, https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006073189/LEGISCTA000031668410/, https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006073189/LEGISCTA000006172177/, https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006073189/LEGISCTA000006173304/, https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006073189/LEGISCTA000031795491/, https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000038689217/, http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000545261
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Social - Santé
Remboursement des soins par la Sécurité sociale
Prise en charge d'une hospitalisation par l'Assurance maladie

Social - Santé
Sécurité sociale

Remboursement des soins par la Sécurité sociale

Conditions du remboursement des soins
Médecin traitant et parcours de soins coordonnés
Ticket modérateur, forfait, franchises
Carte Vitale
Ordonnance
Feuille de soins
Accord (entente) préalable
Tiers payant

Remboursement par type de dépense
Consultation médicale
Consultation médicale d'un enfant
Téléconsultation
Hospitalisation
Médicaments
Frais de transports
Cure thermale
Lunettes et lentilles
Soins dentaires

Remboursement à 100 %
Affection de longue durée (ALD)
Femme enceinte
Remboursement par type de dépense
L’Assurance maladie (Sécurité sociale) vous rembourse une partie des frais d'hospitalisation sous certaines conditions. Il existe plusieurs dispositifs pour la prise en charge des frais restant à votre charge.

Quel établissement hospitalier choisir ?
Vous pouvez choisir un hôpital public ou une clinique privée conventionnée ou une clinique privée non conventionnée.
Si vous choisissez une clinique privée non conventionnée, les frais restant à votre charge sont plus importants, car les tarifs appliqués sont plus élevés que les tarifs conventionnels.
Pour vous aider dans le choix d'un établissement, vous pouvez demander conseil à votre médecin traitant.
Vous pouvez aussi consulter le site internet ameli-direct pour trouver les coordonnées d'un établissement hospitalier et vous informer sur les tarifs pratiqués.

À savoir
sur prescription de votre médecin, vous pouvez bénéficier dans certains cas d'une hospitalisation à domicile.

Quelles formalités d'admission ?

Cas général
Si votre entrée à l'hôpital est prévue à l'avance c'est-à-dire programmée (exemple : vous avez une date précise pour une opération), elle se fait au service des admissions de l'établissement.
Documents à présenter
Vous devez présente les documents suivants :
- Pièce d'identité ou livret de famille
- Carte vitale (mise à jour) et votre attestation de droits
- Carte ou attestation de complémentaire santé ou de mutuelle si vous en avez une
- Si votre hospitalisation est liée à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » remise par votre employeur ou par votre caisse d'Assurance maladie.
Selon votre situation, il faudra également le justificatif des droits à l'aide médicale de l'État (AME) ou à la complémentaire santé solidaire.
Si vous n'avez pas ces documents, vous devez présenter selon votre cas :
- Dernier bulletin de salaire (si vous êtes salarié)
- Ou dernière attestation de versement d'allocation chômage (si vous êtes demandeur d'emploi indemnisé par Pôle emploi)
- Ou titre de pension de retraite ou d'invalidité ou de rente d'incapacité permanente
- Ou carte européenne d'assurance maladie (CEAM) ou le formulaire E112, si vous êtes ressortissant d'un pays de l'Union européenne - Espace économique européen (UE-EEE) ou de Suisse
- Ou la prise en charge délivrée par votre organisme de sécurité sociale, si vous êtes ressortissant d'un autre pays (hors UE-EEE-Suisse).

À noter
si vous ne pouvez fournir aucun de ces justificatifs, votre caisse d'Assurance maladie peut établir, sous certaines conditions, une attestation d'admission en urgence à l'aide médicale de l'État (AME). Cette procédure se fera à votre demande ou à l'initiative de l'établissement de santé dans lequel vous êtes admis.
Informations pouvant êtes données
Des informations médicales peuvent être utiles :
- Résultats d'examens (exemples : analyses, radios...)
- Carnet de santé
- Carte de groupe sanguin et rhésus
- Courrier du médecin traitant
Vous devez également indiquer les personnes à tenir informées de votre état de santé (famille, proches, personne de confiance...).
Une fois votre dossier enregistré, le service des admissions vous remet un bulletin de situation ou d'hospitalisation. Il fait office d'avis d'arrêt de travail.
Vous devez l'envoyer dans les 48 heures qui suit votre hospitalisation à votre caisse d'Assurance maladie et, si besoin, à :
- Votre employeur si vous êtes salarié
- Pôle emploi si vous êtes demandeur d'emploi.
Si votre état de santé ne vous permet pas de respecter ce délai de 48 heures, l'établissement hospitalier effectue les démarches nécessaires.
Livret d'accueil
Un livret d'accueil est remis à toute personne hospitalisée. Il présente les informations concernant notamment les points suivants :
- Établissement (organisation, formalités administratives...)
- Conditions dans lesquelles sont examinées les plaintes et réclamations
- Conditions de visite et d'accueil des proches, droits et obligations des patients, procédures de dépôts d'argent et de valeur...
- Activités, services et prestations de l'établissement (horaire du service social, mise à disposition d'une bibliothèque, espace de pratique religieuse...)
- Associations de bénévoles intervenant dans l'établissement.
La charte de la personne hospitalisée et un questionnaire de sortie y sont annexés.

Entrée d'urgence
Documents à présenter
Dès que votre état de santé le permet, vous ou un de vos proches devez présenter les documents nécessaires au bureau des admissions (notamment : pièce d'identité, carte vitale et attestation de droits).
Dans tous les cas, si vous travaillez, il faut prévenir (ou faire prévenir) votre employeur.

À noter
L’accès au service public hospitalier est garanti aux personnes les plus démunies.
Les personnes qui ne peuvent pas justifier d’une prise en charge par l’Assurance maladie ou l’aide médicale de l’État sont prises en charge au sein des établissements de santé publics et des établissements de santé privés participant au service public hospitalier pour les soins urgents.
Livret d'accueil
Un livret d'accueil est remis à toute personne hospitalisée. Il présente les informations concernant notamment les points suivants :
- Établissement (organisation, formalités administratives...)
- Conditions dans lesquelles sont examinées les plaintes et réclamations
- Conditions de visite et d'accueil des proches, droits et obligations des patients, procédures de dépôts d'argent et de valeur...
- Activités, services et prestations de l'établissement (horaire du service social, mise à disposition d'une bibliothèque, espace de pratique religieuse...)
- Associations de bénévoles intervenant dans l'établissement.
La charte de la personne hospitalisée et un questionnaire de sortie y sont annexés.

Quelles formalités de sortie ?
L'établissement hospitalier vous délivre un bon de sortie.
Pour être remboursé, vous devez adresser ce document à votre CPAM.

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
cpam
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

À noter
le service social de votre caisse d'Assurance Maladie peut vous rencontrer à votre domicile pour évaluer vos besoins et envisager avec vous les aides adaptées (aide ménagère, technique, financière, adaptation du logement...).
Contactez votre caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat).

Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat)
carsat
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Quelle prise en charge ?
Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, l'Assurance maladie prend en charge les frais suivants :
- Frais liés à votre hospitalisation à 80 % du tarif conventionnel (sauf cas particuliers)
- Soins réalisés avant ou après votre hospitalisation (consultation chez un anesthésiste par exemple). Le taux de prise en charge varie selon les soins dispensés.

À noter
votre mutuelle peut prendre en charge les 20 % qui restent.
Dans certaines situations, vous pouvez bénéficier d'une prise en charge intégrale par l'Assurance maladie (hormis parfois le forfait hospitalier et les suppléments pour confort personnel).
La prise en charge peut également être intégrale notamment si vous êtes dans l'une des situations suivantes :
- Vous êtes hospitalisé plus de 30 jours consécutifs (votre prise en charge à 100 % débute alors le 31e jour)
- Vous êtes hospitalisé en raison d'une affection longue durée.
- Vous touchez une pension d'invalidité, d'une pension de veuf ou veuve invalide, d'une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d'invalidité, ou d'une pension militaire
- Vous touchez la complémentaire santé solidaire ou l'aide médicale de l’État.

Qu'est-ce que le forfait hospitalier ?
Le forfait hospitalier représente votre participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par votre hospitalisation.
En principe, Il est dû pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie.
Son montant est le suivant :
- 20 € par jour en hôpital ou en clinique,
- 15 € par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.
Toutefois, vous ne payez pas le forfait journalier si vous vous trouvez notamment dans l'une des situations suivantes :
- Vous touchez la complémentaire santé solidaire ou l'aide médicale de l'État (AME)
- Vous êtes hospitalisé pendant les 4 derniers mois de la grossesse, pour l'accouchement et les 12 jours après l'accouchement
- Votre bébé est hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance
- Vous êtes hospitalisé suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle
- Vous êtes en hospitalisation à domicile
- Votre enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle
- Vous touchez une pension militaire
- Vous êtes donneur d'éléments ou de produits du corps humain (donneurs d'organes par exemple)
- Vous êtes victime d'un acte de terrorisme et bénéficiant d'une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet événement
- Vous dépendez du régime d'Alsace-Moselle

À savoir
certains établissements ne sont pas concernés par ce forfait (par exemple, les Ehpad, unités de soins de longue durée).
Si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.
Si vous n'avez pas de complémentaire santé, vous pouvez déposer une demande de prise en charge dans le cadre de l'action sanitaire et sociale de votre CPAM.

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
cpam
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Quels suppléments pour confort personnel ?
Il peut s'agir notamment d'un supplément pour une chambre particulière, le téléphone, la télévision, etc.
Si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

Dépassements d'honoraires médicaux
Vous devez être informé de ces dépassements d'honoraires.
Si vous avez une complémentaire santé, à titre individuel ou collective par le biais de votre employeur, les frais restant à votre charge peuvent vous être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.
Si vous n'avez pas de complémentaire santé, vous pouvez déposer une demande de prise en charge dans le cadre de l'action sanitaire et sociale de votre CPAM.

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
cpam
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Hospitalisation et soins à domicile

Social - Santé

Complémentaire santé (mutuelle) et complémentaire santé solidaire

Social - Santé

Allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH)

Social - Santé

Victime de terrorisme : indemnisation par le Fonds de garantie des victimes

Justice

Prise en charge à 100 % d'une femme enceinte

Social - Santé

Carte mobilité inclusion (CMI)

Transports - Mobilité

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
cpam
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Pôle emploi
Si vous êtes au chômage, vous devez adressez le bulletin d'hospitalisation à votre agence Pôle emploi
pole_emploi
Pôle emploi

Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat)
Pour vous renseigner, en cas de besoin, sur les aides adaptées à votre situation lorsque vous quittez l'hôpital
carsat
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Code de la sécurité sociale : articles L174-5 et L174-6
Forfait journalier

Code de la sécurité sociale : article L174-4
Exonérations du forfait journalier

Code de l'action sociale et des familles : articles L251-1 à L251-3
Article L251-2 (exonération forfait journalier pour les bénéficiaires de l'AME)

Code de la sécurité sociale : articles L861-1 à L861-10
Article L861-1 (exonération forfait journalier pour les bénéficiaires de la CMU-C)

Code de la sécurité sociale : articles L321-1 à L321-3
Article L321-1 (prise en charge par l'Assurance maladie des frais d'hospitalisation)

Code de la sécurité sociale : articles L169-1 à L169-5
Article L169-2 (exonération forfait journalier pour les victimes d'un acte de terrorisme)

Code de la sécurité sociale : articles D325-1 à D325-3
Article D325-1 (conditions d'exonération forfait journalier dans le cadre du régime local d'Alsace-Moselle)

Code de la sécurité sociale : articles R174-5 à R174-5-2
Montant du forfait journalier

Code de la sécurité sociale : articles R160-5 à R160-20
Montant de la participation de l'assuré pour les frais d'hospitalisation

Arrêté du 20 juin 2019 relatif aux montants du forfait journalier hospitalier

Circulaire du 26 août 1993 relative à la mise en oeuvre du plan d'économie de l'assurance maladie dans les établissements hospitaliers et médico-sociaux
Le forfait journalier couvre l'ensemble du séjour, de la date d'entrée à la date de sortie et application de la règle "présence à minuit"

Ameli en ligne
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Hospitalisation : les types de séjour et les démarches à effectuer
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Hospitalisation
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Hospitalisation à domicile
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Annuaire santé - Site Ameli
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Site Scope Santé - Qualité des hôpitaux et cliniques
Ministère chargé de la santé

Tarif conventionnel (Assurance maladie)
Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité.

Code de la sécurité sociale : articles L160-13 à L160-16

Espace économique européen (EEE)
Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Roumanie, Slovaquie, Slovénie, Suède

CPAM
Caisse primaire d'assurance maladie