Tiers payant
Direction de l'information légale et administrative
Social - Santé
Le système du tiers payant vous dispense de faire l'avance des frais médicaux remboursés par l'Assurance Maladie. Il s'applique dans certaines situations. Par exemple, si vous touchez la complémentaire santé santé solidaire (CSS) ou l'aide médicale de l'État (AME), si vous êtes victime d'un accident du travail ou atteint d'une affection de longue durée (ALD). Pensez à mettre à jour votre carte Vitale ou, sinon, à présenter votre attestation justifiant l'ouverture de vos droits.
Direction de l'information légale et administrative
Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
modified 2022-07-05
Fiche pratique
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F167
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Accueil particuliers
Social - Santé
Remboursement des soins par la Sécurité sociale
Tiers payant

Social - Santé
Sécurité sociale

Remboursement des soins par la Sécurité sociale

Conditions du remboursement des soins
Médecin traitant et parcours de soins coordonnés
Ticket modérateur, forfait, franchises
Carte Vitale
Ordonnance
Feuille de soins
Accord (entente) préalable
Tiers payant

Remboursement par type de dépense
Consultation médicale
Consultation médicale d'un enfant
Téléconsultation
Hospitalisation
Médicaments
Frais de transports
Cure thermale
Lunettes et lentilles
Soins dentaires

Remboursement à 100 %
Affection de longue durée (ALD)
Femme enceinte
Conditions du remboursement des soins
Le système du tiers payant vous dispense de faire l'avance des frais médicaux remboursés par l'Assurance Maladie. Il s'applique dans certaines situations. Par exemple, si vous touchez la complémentaire santé santé solidaire (CSS) ou l'aide médicale de l'État (AME), si vous êtes victime d'un accident du travail ou atteint d'une affection de longue durée (ALD). Pensez à mettre à jour votre carte Vitale ou, sinon, à présenter votre attestation justifiant l'ouverture de vos droits.

Qu'est-ce que le tiers payant ?
En général, lorsque vous consultez un professionnel de santé, vous le réglez immédiatement. L'Assurance maladie (et votre complémentaire santé si vous en avez une) vous rembourse ensuite les frais engagés, en totalité ou en partie (après transmission de la feuille de soins).
Le tiers payant consiste pour l'Assurance maladie à payer directement le professionnel de santé.

Quelle prise en charge dans le cadre du tiers-payant ?
Il existe 2 types de tiers payant : le tiers payant total et le tiers payant partiel.

Tiers payant total
Vous n'avez aucun frais à régler. Vous êtes dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé.
Cependant, la participation forfaitaire et les franchises médicales restent à votre charge.
Mais il y a des exceptions (notamment les femmes enceintes, les personnes qui bénéficient de la complémentaire santé solidaire ou de l'aide médicale d'État).
Si vous êtes concerné par une participation aux dépenses médicales, l'Assurance maladie récupérera les sommes dues sur vos règlements ultérieurs ou vous demandera un reversement direct.

Tiers payant partiel
Vous payez la part des frais non pris en charge par l'Assurance maladie.

À savoir
le dépassement d'honoraires n'est pas pris en charge par l'Assurance Maladie. Votre mutuelle peut éventuellement le faire. Renseignez-vous auprès d'elle.

Quelle sont les situations ouvrant droit au tiers payant ?

Tiers-payant automatique
Le tiers payant s'applique lorsque vous êtes dans l'une des situations suivantes :
- Vous avez la complémentaire santé solidaire (CSS)
- Vous bénéficiez de l'AME
- Vous suivez des actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein)
- Vous bénéficiez de l'assurance maternité du fait que vous soyez enceinte
- Vous êtes victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle
- Vous êtes hospitalisé dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie
- Vous êtes une assurée de moins de 26 ans ans et vous consultez un professionnel de santé pour votre contraception
- Vous êtes atteint d'une affection de longue durée (ALD)
- Vous faites une interruption volontaire de grossesse (IVG)
- Vous bénéficiez de soins liés à un acte de terrorisme

Attention
un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant si vous refusez l'usage de médicaments génériques.

Tiers-payant à l'initiative du professionnel de santé
Vous pouvez bénéficier du tiers payant notamment dans les situations suivantes :
- Délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l'Assurance maladie
- Examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d'analyses médicales
- Consultation de votre médecin traitant, si vous êtes confrontés à des difficultés financières par exemple
- À l'initiative du professionnel de santé exerçant en ville. Ce dernier peut vous proposer le tiers payant sur la part obligatoire, quelle que soit votre situation, mais ce n'est pas une obligation.

Quelle démarche pour bénéficier du tiers-payant ?

Cas général
Si vous pouvez bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte Vitale à jour.
Cette mise à jour peut se faire dans les lieux suivants :
- La plupart des pharmacies
- Bornes multi-services mises à disposition dans les points d'accueil de l'Assurance Maladie
- Certains établissements de santé
Si vous ne pouvez pas vous déplacer, contactez votre organisme d'assurance maladie par téléphone ou courrier.
Elle doit être effectuée lors de chaque changement de situation (exemple : un patient en ALD a reçu une attestation l'exonérant du ticket modérateur) et au moins une fois par an.
Sinon, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits.

Vous bénéficiez de la CSS
Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter
- votre carte Vitale à jour (sinon, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits)
- et votre attestation CSS.
La mise à jour de la carte vitale peut se faire dans les lieux suivants :
- La plupart des pharmacies
- Bornes multi-services mises à disposition dans les points d'accueil de l'Assurance Maladie
- Certains établissements de santé
Si vous ne pouvez pas vous déplacer, contactez votre organisme d'assurance maladie par téléphone ou courrier.

Vous bénéficiez de l'AME
Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter
- votre carte Vitale à jour (sinon, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits)
- et votre attestation AME.
La mise à jour de la carte vitale peut se faire dans les lieux suivants :
- La plupart des pharmacies
- Bornes multi-services mises à disposition dans les points d'accueil de l'Assurance Maladie
- Certains établissements de santé
Si vous ne pouvez pas vous déplacer, contactez votre organisme d'assurance maladie par téléphone ou courrier.

Remboursement des soins par la Sécurité sociale

Social - Santé

Complémentaire santé (mutuelle) et complémentaire santé solidaire

Social - Santé

Remboursement des médicaments

Social - Santé

Carte Vitale

Social - Santé

Feuille de soins

Social - Santé

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
cpam
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
cpam
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Code de la sécurité sociale : articles L162-1 à L162-1-21
Tiers-payant en cas d'examen bucco-dentaire de prévention (article L162-1-12), d'IVG et en cas d'ALD (L162-1-21)

Code de la sécurité sociale : articles L162-2 à L162-4-5
Tiers-payant pour assurée de moins de 26 ans en cas de consultation pour sa contraception (article L162-4-5)

Code de la sécurité sociale : articles L162-16 à L162-19-1
Tiers-payant subordonnée à l'acceptation de la délivrance d'un médicament générique (article L162-16-7)

Code de la sécurité sociale : articles L162-20 à L162-22
Tiers-payant en cas d'hospitalisation dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie (articles L162-20 à L162-21-1)

Code de la sécurité sociale : articles L432-1 à L432-4-1
Tiers-payant en cas d'accident de travail ou de maladie professionnelle (article L432-1)

Code de la sécurité sociale : articles L861-1 à L861-10
Tiers-payant pour les bénéficiaires de la CSS (article L861-3)

Code de l'action sociale et des familles : articles L251-1 à L251-3
Tiers-payant pour les bénéficiaires de l'AME (article L251-2)

Le tiers payant
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Remboursement des médicaments et tiers payant
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Annuaire santé - Site Ameli
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

AME
Aide médicale de l'État
Peut-on refuser un médicament générique ?
Quels sont les tarifs d'un médecin (conventionné ou non) ?