Complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé)
Direction de l'information légale et administrative
Social - Santé
En complément des garanties de base de la Sécurité sociale, un salarié peut bénéficier de prestations de la complémentaire santé de son entreprise (ou de l'association qui l'emploie). C'est l'employeur qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur. La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge un minimum de garanties.
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Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
modified 2022-01-01
Fiche pratique
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F20739
http://legifrance.gouv.fr/affichCode.do?idSectionTA=LEGISCTA000006157199&cidTexte=LEGITEXT000006073984, https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000038775343&cidTexte=LEGITEXT000006073189, https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGISCTA000006156295/, http://www.legifrance.gouv.fr/affichCode.do?idSectionTA=LEGISCTA000006141959&cidTexte=LEGITEXT000006073189, https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGISCTA000029436177, https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006072050/LEGISCTA000006189455/#LEGISCTA000006189455, https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGISCTA000018535599/, http://legifrance.gouv.fr/affichCode.do?idSectionTA=LEGISCTA000006197201&cidTexte=LEGITEXT000006069577, https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/JORFTEXT000000709057/, http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000021156608, http://circulaires.legifrance.gouv.fr/pdf/2013/10/cir_37507.pdf
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Complémentaire santé (mutuelle) et complémentaire santé solidaire
Complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé)

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Sécurité sociale

Complémentaire santé (mutuelle) et complémentaire santé solidaire
Couverture maladie complémentaire (mutuelle)
Complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé)
C2S
En complément des garanties de base de la Sécurité sociale, un salarié peut bénéficier de prestations de la complémentaire santé de son entreprise (ou de l'association qui l'emploie). C'est l'employeur qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur. La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge un minimum de garanties.

De quoi s'agit-il ?
L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement vos dépenses de santé. La complémentaire santé d'entreprise complète ces remboursements, en totalité ou en partie.
En plus de la complémentaire santé, le dispositif collectif de l'entreprise peut proposer d'autres garanties (garanties décès, garantie dépendance, etc.).

À noter
seules les entreprises sont concernées. Le particulier qui emploie un salarié à domicile n'est pas concerné.

Qui est concerné ?
L'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés d'une couverture complémentaire santé, quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise.
Toutefois, vous pouvez être dispensé d'y adhérer dans certaines situations.

À savoir
si votre employeur n'a pas contracté de complémentaire santé, vous pouvez saisir le conseil des prud'hommes.

Démarche
Vous n'avez pas de démarche à effectuer. C'est votre entreprise qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur.

À savoir
si vous et votre époux ou partenaire de Pacs disposez tous les 2 d'une mutuelle obligatoire, il est parfois possible de résilier l'une d'entre elle. Il est recommandé de se mettre directement en relation avec sa mutuelle.

Garanties

Panier de soins minimal
La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes (panier de soins) :
- Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie, sous réserve de certaines exceptions
- Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation
- Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
- Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe

Garanties d'un contrat dit responsable
La complémentaire santé peut être un contrat dit responsable dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :

Principales prestations d'un contrat responsable souscrit ou renouvelé à partir du 1er avril 2015
Prestations
Prise en charge obligatoire
Prise en charge exclue
Prise en charge optionnelle
Honoraires du médecin
Ticket modérateur
- Dépassements d'honoraires et majoration du ticket modérateur liés au non respect du parcours de soins
- Participation forfaitaire de 1 €
- Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins
- Prise en charge limitée dans le cas contraire
Médicaments
À SMR majeur (remboursés à 65 %)
Ticket modérateur
Franchise (forfait)
À SMR modéré et faible (remboursés à 30 % et 15 %)
Pas d'obligation de prise en charge
Homéopathie
Pas d'obligation de prise en charge
Hospitalisation
Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée
Ticket modérateur
- Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins
- Prise en charge limitée dans le cas contraire
Optique
Ticket modérateur
Limitée de la manière suivante :
- Une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue)
- Monture à hauteur de 100 € maximum (pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1 er janvier 2020)
- Limites minimales et maximales selon la complexité de l'équipement (par exemple, pour un verre simple, prise en charge comprise entre 100 € et 420 € pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1 er janvier 2020)
Dentaire
Ticket modérateur
Cure thermale
Pas d'obligation de prise en charge

À savoir
depuis le 1 er janvier 2022, les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d'avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).

Prestations supplémentaires
La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :
- Tiers-payant
- Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.)
- Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)

Coût
Le tarif dépend du contrat souscrit par votre employeur.
Votre employeur peut participer en totalité ou en partie au paiement des cotisations. Sa participation doit être au moins égale à 50 % de la cotisation.

En cas de départ de l'entreprise
À la fin de votre contrat de travail (retraite, licenciement...), vous pouvez garder la mutuelle santé de votre entreprise, sous conditions.

Complémentaire santé (mutuelle) et complémentaire santé solidaire

Social - Santé

Remboursement des soins par la Sécurité sociale

Social - Santé

Prise en charge d'une hospitalisation par l'Assurance maladie

Social - Santé

Médecin traitant et parcours de soins coordonnés

Social - Santé

Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale)

Social - Santé

Direction départementale en charge de l'emploi, du travail et des solidarités (DDETS ou DDETS-PP)
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Code des assurances : articles L112-1 à L112-11
Contrat d'assurance

Code de la sécurité sociale : article L871-1
Contenu du contrat responsable

Code de la sécurité sociale : articles L911-1 à L911-8
Garanties complémentaires des salariés

Code de la sécurité sociale : articles R871-1 à R871-2
Contenu du contrat responsable

Code de la sécurité sociale : articles D911-0 à D911-8
Panier de soins minimal (article D911-1)

Code du travail : articles L1242-12 à L1242-13
Contrat de travail - mention de la convention collective applicable

Code du travail : articles R2262-1 à R2262-5
Communication au salarié des textes conventionnels applicables dans l'entreprise

Code général des impôts : articles 82 à 84 A
Conditions d'exonération fiscale des cotisations ou primes versées (article 83)

Loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties contre certains risques
Notice d'information sur les garanties pour l'adhérent (article 12)

Arrêté du 7 octobre 2009 portant extension d'un avenant à l'accord national interprofessionnel sur la modernisation du marché du travail

Circulaire n°DSS/SD5B/2013/344 du 25 septembre 2013 relative aux contributions des employeurs destinées au financement de prestations de retraite supplémentaire et de prévoyance complémentaire.

Tarif conventionnel (Assurance maladie)
Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité.

Code de la sécurité sociale : articles L160-13 à L160-16

SMR
Service médical rendu
Peut-on refuser la mutuelle ou la prévoyance de son entreprise ?
Un salarié peut-il garder la complémentaire santé (mutuelle) employeur à la fin de son contrat ?
Quels sont les tarifs d'un médecin (conventionné ou non) ?
Quelles obligations pour l'employeur en matière de mutuelle ?