Accord préalable de l'Assurance maladie
Direction de l'information légale et administrative
Social - Santé
La prise en charge de certains actes ou prestations est soumise à l'accord préalable de l'Assurance maladie (branche maladie de la Sécurité sociale). Votre médecin, kiné, dentiste doit remplir une demande pour certains de ses actes. Ce sont souvent des actes coûteux, rares ou qui durent longtemps. C'est à vous d'envoyer le formulaire à la CPAM. La caisse répond par courrier uniquement en cas de refus.
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Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
modified 2022-06-08
Fiche pratique
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F168
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Social - Santé
Remboursement des soins par la Sécurité sociale
Accord préalable de l'Assurance maladie

Social - Santé
Sécurité sociale

Remboursement des soins par la Sécurité sociale

Conditions du remboursement des soins
Médecin traitant et parcours de soins coordonnés
Ticket modérateur, forfait, franchises
Carte Vitale
Ordonnance
Feuille de soins
Accord (entente) préalable
Tiers payant

Remboursement par type de dépense
Consultation médicale
Consultation médicale d'un enfant
Téléconsultation
Hospitalisation
Médicaments
Frais de transports
Cure thermale
Lunettes et lentilles
Soins dentaires

Remboursement à 100 %
Affection de longue durée (ALD)
Femme enceinte
Conditions du remboursement des soins
La prise en charge de certains actes ou prestations est soumise à l'accord préalable de l'Assurance maladie (branche maladie de la Sécurité sociale). Votre médecin, kiné, dentiste doit remplir une demande pour certains de ses actes. Ce sont souvent des actes coûteux, rares ou qui durent longtemps. C'est à vous d'envoyer le formulaire à la CPAM. La caisse répond par courrier uniquement en cas de refus.

En quoi consiste l'accord préalable de l'Assurance maladie ?
La procédure d'accord préalable consiste, avant l'exécution de certains actes et traitements médicaux, à demander à l'Assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge.

Quels sont les actes concernés par l'accord préalable de la Sécurité sociale ?
Les actes concernés sont principalement les suivants :
- Actes de masso-kinésithérapie au-delà d'un certain nombre de séances
- Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)
- Certaines pathologies inhabituelles
- Certains médicaments (coûteux ou en expérimentation)
- Certains appareillages médicaux
- Certains examens et analyses de laboratoire
- Certains transports en ambulance, en particulier les transports prescrits en série ou de plus de 150 km
- Transports pour les femmes enceintes se rendant dans un hôtel hospitalier ou à certains examens prénataux.

Comment adresser la demande préalable à l'Assurance maladie ?

Formulaire de demande

Cas général
En pratique, c’est le professionnel de santé consulté qui vous informe de la nécessité de formuler une demande d'accord préalable (encore appelée parfois demande d'entente préalable).
Il remplit un formulaire spécifique en fonction des soins prescrits et vous le remet.
Vous devez le compléter, puis l'envoyer au service médical de votre CPAM.

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
cpam
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Vous devez joindre la prescription médicale ou sa copie pour les actes ou traitements réalisés par les praticiens suivants :
- Auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste)
- Transporteur sanitaire
- Prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire
- Prestataire d'appareillage médicaux

Certains médicaments contre le cholestérol
C'est votre médecin qui effectue la demande d'accord préalable auprès du service médical de votre caisse d'Assurance maladie.

Certains actes de masso-kinésithérapie
Dans certaines situations (exemple : rééducation de l'épaule), la prolongation des séances implique une demande préalable auprès de l'Assurance maladie.
C'est le masseur-kinésithérapeute qui procède à cette démarche.

En cas d'urgence
Le médecin ou le professionnel de santé dispense l'acte.
Il doit toutefois établir une demande d'accord préalable en y indiquant la mention « Acte d'urgence ».

Quel est le délai de réponse de l'Assurance maladie ?
L'absence de réponse de votre CPAM dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande vaut accord.
En cas de refus de prise en charge, vous recevez une réponse écrite.
Dans ce cas, l'Assurance maladie vous indique les voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.

Remboursement des soins par la Sécurité sociale

Social - Santé

Remboursement des frais de transports par l'assurance maladie

Social - Santé

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
cpam
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Code de la sécurité sociale : articles L162-1 à L162-58
Accord préalable concernant les actes réalisés en série (L162-1-7)

Code de la sécurité sociale : articles L315-1 à L315-3
Prestations subordonnées à accord préalable (article L315-2)

Code de la sécurité sociale : articles D315-1 à D315-5
Délai de réponse (article D315-5)

Code de la sécurité sociale : articles R322-10 à R322-10-9
Frais de transport subordonnée à accord préalable (R322-10-4)

Demande d'accord préalable (Assurance maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle)
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Demande d'accord préalable - Examens de biologie médicale
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Traitement d'orthopédie dento-faciale - Demande d'entente préalable chirurgien dentiste
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale - Demande d'entente préalable - Médecin
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Traitements bucco-dentaires - Demande d'entente préalable - Médecin (remplissage informatique)
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Traitements bucco-dentaires - Demande d'entente préalable chirurgien dentiste (remplissage informatique)
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Demande d'accord préalable pour grand appareillage
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Prescription médicale pour grand appareillage
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Demande d'accord préalable de transport - prescription médicale de transport
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Demande d'entente préalable pour un traitement d'assistance respiratoire de longue durée à domicile
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

L'accord préalable
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Nomenclature générale des actes professionnels en vigueur depuis le 11 mars 2005
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Soins et prothèses dentaires
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

CPAM
Caisse primaire d'assurance maladie