Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale)
Direction de l'information légale et administrative
Social - Santé
L'Assurance maladie (sécurité sociale) ne rembourse pas complètement les frais médicaux. Une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 24 €, participation forfaitaire de 1 €, franchises médicales.
Direction de l'information légale et administrative
Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
modified 2022-01-01
Fiche pratique
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F165
https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006073189/LEGISCTA000031669984/, https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006073189/LEGISCTA000031795491/, https://www.legifrance.gouv.fr/codes/section_lc/LEGITEXT000006073189/LEGISCTA000031805900/, https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000044592137, http://www.mediam.ext.cnamts.fr/ameli/cons/CIRCC/2006/CIR-41-2006.PDF, http://www.circulaires.gouv.fr/pdf/2009/05/cir_25865.pdf
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Social - Santé
Remboursement des soins par la Sécurité sociale
Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale)

Social - Santé
Sécurité sociale

Remboursement des soins par la Sécurité sociale

Conditions du remboursement des soins
Médecin traitant et parcours de soins coordonnés
Ticket modérateur, forfait, franchises
Carte Vitale
Ordonnance
Feuille de soins
Accord (entente) préalable
Tiers payant

Remboursement par type de dépense
Consultation médicale
Consultation médicale d'un enfant
Téléconsultation
Hospitalisation
Médicaments
Frais de transports
Cure thermale
Lunettes et lentilles
Soins dentaires

Remboursement à 100 %
Affection de longue durée (ALD)
Femme enceinte
Conditions du remboursement des soins
L'Assurance maladie (sécurité sociale) ne rembourse pas complètement les frais médicaux. Une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 24 €, participation forfaitaire de 1 €, franchises médicales.

Ticket modérateur

De quoi s'agit-il ?
Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.
Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie.

Personnes exonérées
Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD ou si vous êtes enceinte), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'Assurance maladie le prend en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.

Montant
Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage,...).
Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 7,5 €. Détail du calcul :
- Tarif conventionnel
:
25 €
- Prise en charge à 70 % par l'Assurance maladie : 17,50 €
- Montant du ticket modérateur : 7,5 €

Majoration
Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés.
Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à 17,5 €. Détail du calcul :
- Tarif conventionnel : 25 €
- Prise en charge à 30 % par l'assurance maladie : 7,50 €
- Montant du ticket modérateur : 17,5 €

À savoir
la majoration n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Paiement
Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.
Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Forfait de 24 € pour certains actes lourds

Prestations concernées
Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €).
Toutefois, les frais suivants sont pris en charge à 100 % et ne sont pas concernés par le forfait :
- Transport d'urgence
- Actes de radiodiagnostic
- Actes d'imagerie par résonance magnétique (IRM)
- Scanner

Montant
Le forfait est de 24 €.
Si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation, vous ne payez qu'une fois le forfait.

Personnes exonérées
Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé.
Il s'agit notamment des personnes suivantes :
- Personne atteinte d'une affectation de longue durée (ALD)
- Femme enceinte (du 1 er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
- Nouveau-né hospitalisé
- Personne qui touche une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle
- Personne qui touche une pension d'invalidité

Paiement
Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé.
Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Forfait de participation aux urgences non suivie d'une hospitalisation

Personnes concernées
Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.
Le forfait ne s'applique pas quelque soit le motif du passage pour les personnes suivantes :
- Femme enceinte à compter du 6e mois pour tous les soins
- Nouveau-né dans les 30 jours suivant sa naissance
- Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3
- Pensionné miliaire ou pour invalidité
Enfin, ce forfait ne s'applique pas pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :
- Donneur d'organes
- Victime d'un acte de terrorisme
- Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel
- Mineur victime de sévices sexuels

Montant
Le montant du forfait est de 19,61 €.
Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à 8,49 € pour les assurés suivants :
- En affection de longue durée (ALD)
- Rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles (ATMP) avec une incapacité inférieure à 2/3

À savoir
la mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.

Participation forfaitaire de 1 €

Prestations concernées
Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées à l'hôpital.
Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

Montant
La participation forfaitaire est de 1 € dans la limite de 50 € par an et par personne.
Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le forfait est appliqué dans la limite de 4 € par jour et par médecin.

Exemple
Si un médecin réalise 6 actes différents au cours d'une même consultation, la participation maximale sera de 4 € pour la consultation de ce médecin.

Personnes exonérées
La participation forfaitaire de 1 € ne s'applique pas aux personnes suivantes :
- Enfants et jeunes de moins de 18 ans
- Femme enceinte (du 1 er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
- Personne qui bénéficie de la complémentaire santé solidaire
- Bénéficiaire de l'AME

Paiement
Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.
La participation forfaitaire de 1 € n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Franchises médicales

Prestations concernées
Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :
- Médicaments
- Actes paramédicaux
- Transports sanitaires
La franchise ne concerne pas les médicaments prescrits, ni les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation. Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.

Montant
Le montant de la franchise est de :
- 0,50 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon),
- 0,5 € par acte paramédical dans la limite de 2 € par jour,
- 2 € par transport sanitaire dans la limite de 4 € par jour.
Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.

Personnes exonérées
La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :
- Enfants et jeunes de moins de 18 ans
- Femme enceinte (du 1 er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
- Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire
- Bénéficiaire de l'AME

Paiement
Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.
Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Complémentaire santé (mutuelle) et complémentaire santé solidaire

Social - Santé

Couverture maladie complémentaire (mutuelle)

Social - Santé

Tiers payant

Social - Santé

Remboursement d'une consultation médicale

Social - Santé

Remboursement des médicaments

Social - Santé

Remboursement des frais de transport

Social - Santé

Prise en charge d'une hospitalisation

Social - Santé

Prise en charge à 100 % d'une femme enceinte

Social - Santé

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
cpam
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Code de la sécurité sociale : articles L160-13 à L160-16
Ticket modérateur et participations forfaitaires dont le forfait aux urgences (L160-13), personnes exonérées des participations forfaitaires (L160-14)

Code de la sécurité sociale : articles R160-5 à R160-20
Montant et exonération du ticket modérateur et des participations forfaitaires

Code de la sécurité sociale : articles D160-4 à D160-13
Affections pouvant ouvrir droit à la dispense du ticket modérateur (articles D160-4 à D160-5), plafond annuel (article D160-6) et journalier (article D160-8) pour la participation forfaitaire de 1 €, montant de la franchise (article D160-9), plafond annuel (article D160-10) et journalier (article D160-11) pour la franchise, exonération de la franchise pour les mineurs (article D160-12)

Arrêté du 17 décembre 2021 relatif aux montants du forfait patient urgences prévu à l'article L160-13 du code de la sécurité sociale
forfait patient aux urgences

Circulaire CNAMTS n°41/2006 du 7 août 2006 relative à la participation de l'assuré de 18 euros

Circulaire n°DSS/2A/2009/128 du 11 mai 2009 relative au recouvrement de la participation forfaitaire et des franchises

Assurance maladie : ticket modérateur
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Assurance maladie : forfait de 24 euros
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Assurance maladie : participation forfaitaire de 1 euro
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Assurance maladie : franchise médicale
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Passage aux urgences : tout savoir sur le nouveau forfait à régler
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Tarif conventionnel (Assurance maladie)
Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité.

Code de la sécurité sociale : articles L160-13 à L160-16
Quels sont les tarifs d'un médecin (conventionné ou non) ?